Good One Physical Therapy

Pré‑avaliação

Antes da sua avaliação, queremos te conhecer um pouco. Leva cerca de 3 minutos e ajuda a gente a aproveitar cada segundo do seu tempo com o time clínico.

Strength. Balance. Trust.

01 Seus dados

Nome completo *

WhatsApp *

Data de nascimento

Como você conheceu a Good One?

02 Sua queixa

Qual o principal motivo da sua consulta? *

Há quanto tempo sente isso? *

Nível de dor agora (0 = sem dor, 10 = pior dor possível) *

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sem dorPior dor

Houve algum evento que causou isso? (queda, esforço, cirurgia...)

Já fez fisioterapia para esse problema antes?

Sim Não

03 Histórico de saúde

Você tem alguma dessas condições?

Diabetes

Hipertensão

Doença cardíaca

Osteoporose

Câncer (atual/histórico)

Nenhuma

Fez alguma cirurgia nos últimos 12 meses?

Sim Não

Medicamentos que você usa atualmente

Pratica alguma atividade física hoje?

04 Seu objetivo

O que você espera alcançar com o tratamento? *

Alguma informação adicional que gostaria de compartilhar antes da sua avaliação?

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